ヒヤリ・ハットとは ── まだ医療事故になっていない「ニアミス」

ヒヤリ・ハットとは

ヒヤリ・ハットとは、患者さんに実害が及ぶ手前で「ヒヤリ」としたり「ハッと」した出来事のことです。実際に害が出てしまった「医療事故（アクシデント）」とは区別され、まだ事故になっていない「ニアミス」を指します。

なぜこれが重要かというと、有名なハインリッヒの法則で説明されます。1件の重大事故の背後には29件の軽微な事故があり、その背後に300件のヒヤリ・ハットが隠れている、という比率です。つまりヒヤリ・ハットは「大事故の予兆」であり、これを拾って潰すことが、重大事故を防ぐもっとも効果的な方法になります。

影響度の分類

医療現場では、出来事を影響度で段階分けします。おおまかには、レベル0が「誤りが実施される前に気づいた」、レベル1が「実施されたが患者に害はなかった」、レベル2が「観察強化や検査が必要だが軽微」──このあたりまでがヒヤリ・ハットの範囲です。レベル3以上になると実際に治療が必要になり（3a＝軽い処置、3b＝濃厚な処置）、レベル4は永続的な障害、レベル5は死亡で、ここは医療事故に当たります。

ヒヤリ・ハットが多い場面

• 与薬（投薬）に関するもの
• 転倒・転落
• 患者の誤認
• チューブ・ライン類（自己抜去や接続間違い）
• 検査・処置に伴うもの
• 食事中の誤嚥

中でも与薬は件数が多く、確認の基本として「6R」──正しい患者・正しい薬剤・正しい目的・正しい用量・正しい用法（経路）・正しい時間──が教えられます。

いちばん大切な考え方──責めない文化

この分野でもっとも大事な考え方が「責めない文化（ノーブレイム）」です。ヒヤリ・ハットを起こした人を罰すると、みんな報告しなくなり、かえって予兆が隠れて大事故につながります。だから報告（インシデントレポート）は、個人を責めるためではなく、仕組みの欠陥を見つけて直すために集めます。

原因分析にはRCA（根本原因分析）や、4M4E・SHELモデルといった手法が使われ、「人を変える」のではなく「間違えにくい仕組みを作る」方向で対策します。フールプルーフ（間違えても事故にならない）、フェイルセーフ（失敗しても安全側に倒れる）という考え方です。ダブルチェック、指差し呼称、業務の標準化なども、その具体策です。

制度面

2015年10月から医療事故調査制度が始まり、医療に起因する予期しない死亡などが起きた場合は、医療機関が医療事故調査・支援センターに報告し、院内で調査を行う仕組みになっています。

もっと調べたいときに

• 医療事故情報収集等事業（日本医療機能評価機構）──医療機関から報告された医療事故・ヒヤリ・ハット事例を検索できます。https://www.med-safe.jp/
• 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業──薬局での事例や疑義照会を調べられます。https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
• PMDA 医薬品・医療機器ヒヤリ・ハット事例──薬や医療機器の名称から検索できます。https://www.pmda.go.jp/safety/info-services/medical-safety-info/0006.html
• 医療事故調査・支援センター（日本医療安全調査機構）──医療事故調査制度、年報、再発防止の提言。https://www.medsafe.or.jp/

面接で「医療安全についてどう考えますか」と聞かれたら、ハインリッヒの法則と責めない文化、この二つを自分の言葉で説明できれば十分です。